FARMAKOTERAPI ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

1. DEFINISI

Antibiotik profilaksis adalah penggunaan antibiotik sebelum, selama atau setelah diagnosa, terapi atau prosedur operasi untuk mencegah komplikasi infeksi (SIGN, 2014).

Tujuan pemberian antibiotik profilaksis pada kasus pembedahan:

• Penurunan dan pencegahan kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)
• Penurunan morbiditas dan mortalitas pascaoperasi.
• Penghambatan muncul flora normal resisten.
• Meminimalkan biaya pelayanan kesehatan (Menkes RI, 2011)

2. EPIDEMIOLOGI

Sekitar 1 juta pasien menderita infeksi luka setiap tahun di Amerika Serikat. Infeksi luka menyebabkan perpanjangan rawat inap di rumah sakit rata-rata 1 minggu dan kenaikan biaya rumah sakit sebesar 20 % (Holzheimer, 2001).

Berdasarkan statistik National Center for Health, sekitar 46 juta prosedur bedah telah di lakukan di Amerika serikat, yang mana sebagian besar di lakukan dirawat jalan yang menyebabkan infeksi. Infeksi umumnya adalah komplikasi paling umum dari pembedahan. Infeksi luka operasi (SSIS) terjadi sekitar 3% sampai 6% pada pasien serta memperpanjang biaya waktu rawat inap yaitu sekitar 7 hari pertahun sebesar $5 sampai $10 miliar. SSIS berada pada urutan ketiga (14%-16%) yang paling sering menyebabkan infeksi nosokomial di rumah sakit, dan merupakan penyebab utama (40%) kejadian infeksi nosokomial pada pasien bedah. Pemberian antibiotik propilaksis menurunkan resiko infeksi setelah prosedur operasi dan merupakan komponen penting untuk perawatan pasien bedah (Dipiro, 2008).

3.      PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

Menurut Munckhof (2005) dan Menkes RI (2011) prinsip penggunaan antibiotik profilaksis bedah yaitu:

• Putuskan apakah penggunaan antibiotik profilaksis diperlukan.
• Identifikasi jenis bakteri yang sering menyebabkan infeksi setelah operasi.
• Pilih antibiotik yang aktif melawan bakteri patogen-patogen luka bedah dengan spektrum antibiotik yang tersempit.
• Antibiotik yang lebih baru dengan spektrum luas sebaiknya digunakan hanya untuk terapi infeksi yang resisten.
• Pilih obat yang termurah jika terdapat 2 obat yang mempunyai spektrum antibiotik, efikasi, toksisitas dan kemudahan pemberian yang sama.
•  Antibiotik dengan toksisitas rendah.
• Tidak menimbulkan reaksi merugikan terhadap pemberian obat anestesi.
• Konsentrasi antibiotik harus lebih besar dari konsentrasi hambat minimal patogen-patogen yang dicurigai, dan konsentrasi ini harus dicapai pada saat pengirisan.
• Berikan dosis pada waktu yang sesuai.
• Berikan antibiotik untuk periode yang pendek (dosis tunggal jika operasi kurang dari atau sama dengan 4 jam) menggunakan antibiotik yang efektif dan paling aman.
• Jangan gunakan antibiotik profilaksis untuk mengatasi teknik operasi yang buruk.
• Evaluasi protokol antibiotik profilaksis secara regular baik dari sisi biaya maupun pola resistensi antibiotik di rumah sakit.

4. JENIS ANTIBIOTIK PROFILAKSIS BERDASARKAN KONDISI KLINIK

A. Antibiotik profilaksis non-pembedahan

Profilaksis non-pembedahan meliputi pemberian antibiotik untuk mencegah kolonisasi atau infeksi asimptomatis. Profilaksis non-pembedahan juga meliputi pemberian obat setelah kolonisasi oleh atau inokulasi patogen-patogen tetapi sebelum penyakit berkembang. Profilaksis ini diindikasikan pada individu-individu yang beresiko tinggi dengan patogen-patogen yang virulen terpilih dan pada pasien-pasien yang mengalami peningkatan resiko untuk timbul infeksi karena penyakit yang mendasarinya (misalnya inang yang inkompromis). Profilaksis paling efektif ketika ditujukan melawan organisme-organisme yang diduga rentan terhadap agen-agen antibiotika (Katzung, 2004).

B. Antibiotik profilaksis pembedahan

Pemilihan antibiotik profilaksis bedah dipengaruhi oleh jenis prosedur bedah, mikroorganisme patogen yang paling mungkin ada dan menginfeksi, keamanan dan keefektifan antibiotik, catatan keberhasilan, Biaya serta pola kepekaan patogen nosokromial pada institusi terkait spesifik.

5.      INFEKSI LUKA OPERASI

Surgical site infection (SSI) atau infeksi pada tempat operasi merupakan salah satu komplikasi utama operasi yang dapat meningkatkan morbiditas, mortalitas  dan biaya perawatan penderita di rumah sakit.

Surgical Site Infection (SSI) adalah keadaan terinfeksinya tempat operasi, yang ditentukan berdasarkan kriteria The Center for Desease Control (CDC) yang direvisi tahun 1992 atau disimpulkan dari pengamatan pasca operasi di bangsal atau di poliklinik (Yuwono, 2013).

Faktor resiko terjadinya  SSI antara lain sifat operasi (derajat kontaminasi operasi), nilai ASA (American Society of Anesthesiologists), komorbiditas DM (diabetes melitus), suhu praoperasi, jumlah lekosit dan lama operasi. 

Tabel. Jenis Patogen pada pasien dengan SSI

Bakteri	N	%
Escherichia Coli	5	31,25
Staphylococcus aureus	3	18,75
Pseudomonas aeruginosa	2	12,50
Streptococcus faecalis	2	12,50
Citrobacter freundii	1	6,25
Klebsiella pneumonia	1	6,25
Streptococus bovis	1	6,25
Candida nonalbicans	1	6,25
Total	16	100

(Yuwono, 2013)

Klasifikasi Infeksi Luka Operasi

a.  Infeksi luka operasi superfisial

Infeksi luka operasi yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari pasca operasi yang meliputi kulit atau jaringan subkutan di atas fasia, disertai: a) adanya purulent dengan atau tanpa hasil laboratorium dari luka permukaan, b) kuman dapat diisolasi dari kultur cairan atau jaringan dari luka permukaan, c) terdapat paling sedikit satu dari tanda-tanda infeksi: sakit atau perih, bengkak, kemerahan, atau rasa panas dan luka sengaja dibuka oleh dokter, kecuali kultur negatif atau d) dokter yang menangani menyatakan infeksi.

b. Infeksi luka operasi dalam/profunda

Yaitu infeksi luka operasi yang terjadi seteah 30 hari-1 tahun pasca operasi (bila ada implant) dan infeksi melibatkan jaringan lunak bagian dalam (fasia dan otot) disertai: a) adanya purulent dari luka dalam tetapi tidak dari organ, b) dehisensi luka atau luka dibuka oleh dokter karena ada tanda-tanda infeksi: suhu> 38⁰C, rasa sakit, atau perih kecuali kultur negatif, c) abses atau tanda infeksi lain yang melibatkan luka dalam atau d) dokter yang menangani menyatakan infeksi.

c. Infeksi luka operasi organ/rongga

Yaitu infeksi luka operasi yang terjadi setelah 30 hari-1 tahun pasca operasi (bila ada implant) dan infeksi melibatkan beberapa anatomi (organ), disertai: a) adanya purulent dari drain luka dalam tetapi tidak dari organ, b) kuman dapat diisolasi dari kultur cairan atau jaringan dari organ, c) abses atau tanda infeksi lain yang melibatkan organ/rongga atau d) dokter yang menangani menyatakan infeksi (SIGN 2014, Meakins 2008).

American Society of Anesthesiologists (ASA) membuat skor resiko preparasi untuk mengidentifikasi resiko infeksi luka operasi berdasarkan adanya komorbiditas pada waktu operasi. Skor ASA > 2 menunjukkan meningkatnya resiko infeksi luka operasi. Adanya 2 faktor resiko komorbiditas (skor ASA > 2) dan lamanya operasi dapat digunakan untuk menghitung indeks resiko (SIGN, 2014). Klasifikasi status fisik pasien menurut ASA yaitu:

Skor ASA	Status Fisik
1	Pasien normal dan sehat
2	Pasien dengan kelainan sistemik ringan
3	Pasien dengan kelainan sistemik berat, aktivitas terbatas
4	Pasien dengan kelainan sistemik berat yang sedang menjalani pengobatan untuk bertahan hidup
5	Pasien dengan keadaan yang sangat jelek, diperkirakan bisa bertahan sekitar 24 jam dengan atau tanpa operasi

Kemungkinan infeksi luka operasi berdasarkan jenis operasi dan indeks resiko

Jenis operasi	Indeks resiko
	0	1	2
	Tidak terdapat faktor resiko (%)	Terdapat 1  faktor resiko (%)	terdapat 2 faktor resiko (%)
Bersih	1,0	2,3	5,4
Bersih-terkontaminasi	2,1	4,0	9,5
Terkontaminasi	3,4	6,8	13,2

6.      KLASIFIKASI LUKA OPERASI BERDASARKAN DERAJAT KONTAMINASI LUKA OPERASINYA

Kelas/angka infeksi	Definisi	Antibiotik profilaksis
Bersih (Kelas I) < 2%	Operasi yang dilakukan pada daerah dengan kondisi prabedah tanpa infeksi, tanpa membuka traktus (respiratorius, gastrointestinal, urinarius, bilier), operasi terencana, atau penutupan kulit primer dengan atau tanpa digunakan drain tertutup	Kelas operasi bersih terencana umumnya tidak memerlukan antibiotik profilaksis kecuali pada beberapa jenis operasi, misalnya mata, jantung, dan sendi
Bersih terkontaminasi (Kelas II) 5-10%	Operasi yang dilakukan pada traktus (digestivus, bilier, urinarius, respiratorius, reproduksi kecuali ovarium) atau operasi tanpa disertai kontaminasi yang nyata.	Pemberian antibiotika profilaksis pada kelas operasi bersih kontaminasi perlu dipertimbangkan manfaat dan risikonya karena bukti ilmiah mengenai efektivitas antibiotik profilaksis belum ditemukan
Kontaminasi (Kelas III) > 20%	Operasi yang membuka saluran cerna, saluran empedu, saluran kemih, saluran napas sampai orofaring, saluran reproduksi kecuali ovarium atau operasi yang tanpa pencemaran nyata (Gross Spillage)	Kelas operasi kontaminasi memerlukan antibiotik terapi (bukan profilaksis)
Operasi kotor (kelas IV) 40%	Adalah operasi pada perforasi saluran cerna, saluran urogenital atau saluran napas yang terinfeksi ataupun operasi yang melibatkan daerah yang purulen (inflamasi bakterial). Dapat pula operasi pada luka terbuka lebih dari 4 jam setelah kejadian atau terdapat jaringan nonvital yang luas atau nyata kotor	Kelas operasi kotor memerlukan antibiotik terapi

(Dipiro, (2008) dan Fry, (2003))

7.      PEMILIHAN ANTIBIOTIK

Pilihan antibiotik profilaksis tergantung pada jenis prosedur pembedahan, patogen yang paling sering ditemui dalam prosedur pembedahan, profil keamanan dan efikasi dari agen antimikroba, literatur pendukung penggunaan antibiotik profilaksis, dan biaya. Meskipun kebanyakan SSIs (surgical-site infections) melibatkan flora normal pasien, pemilihan antimikroba juga harus memperhitungkan pola kerentanan nosokomial patogen dalam setiap institusi. Biasanya, Antibiotik gram positif harus dimasukkan dalam pilihan profilaksis bedah karena organisme seperti S. aureus dan S. epidermidis umumnya ditemui dalam flora kulit. Keputusan untuk memperluas antibiotik profilaksis untuk agen dengan spektrum gram negative dan anaerobik tergantung pada surgical-site (misalnya, saluran pernapasan atas saluran, saluran pencernaan, saluran urogenital) dan apakah operasi akan terdapat membrane mukosa kental yang mungkin berisi flora (Dipiro, 2008).

Menurut Theurapeutic Guidelines AHSP (2013); idealnya, agen antimikroba untuk profilaksis bedah harus dapat: (1) mencegah SSI, (2) mencegah morbiditas SSI terkait dan kematian, (3) mengurangi durasi dan biaya perawatan kesehatan (4) tidak menghasilkan efek samping, dan (5) tidak memiliki konsekuensi yang merugikan bagi flora mikroba pasien atau rumah sakit. Untuk mencapai tujuan tersebut, agen antimikroba harus (1) aktif terhadap patogen yang paling mungkin mencemari site of surgery, (2) diberikan dalam dosis dan waktu yang sesuai sehingga menjamin konsentrasi serum dan jaringan selama periode kontaminasi potensial,(3) aman, dan (4) diberikan untuk periode yang efektif terpendek untuk meminimalkan efek samping, pengembangan resistensi, dan biaya.

Meskipun profilaksis antimikroba dapat diberikan melalui berbagai rute (misalnya, lisan, topikal, intramuskular), rute parenteral lebih disukai karena konsentrasi jaringan yang adekuat dapat tercapai. Sefalosporin umumnya diresepkan untuk profilaksis bedah karena merupakan spektrum antimikroba yang luas, profil farmakokinetik yang menguntungkan, insiden efek samping rendah, dan biaya rendah. Generasi pertama sefalosporin, seperti cefazolin adalah pilihan yang lebih disukai untuk bedah profilaksis (Dipiro, 2008). Bagi kebanyakan prosedur, cefazolin adalah obat pilihan untuk profilaksis karena merupakan agen antimikroba yang paling banyak dipelajari, dengan khasiat yang terbukti. Memiliki durasi yang diinginkan tindakan, spectrum aktivitas terhadap organisme yang biasa ditemui dalam operasi, keamanan yang baik, dan biaya rendah (Anonim, 2013).

Bila agen spektrum gram negatif dan anaerobik diharapkan, maka sefalosporin antianaerob, seperti cefoxitin dan cefotetan, merupakan pilihan yang tepat. Meskipun sefalosporin generasi ketiga (misalnya, ceftriaxone) telah dianjurkan untuk profilaksis karena peningkatan spektrum gram-negatif dan waktu paruh yang lebih panjang, namun aktivitas gram positif dan aktivitas anaerobik yang rendah sehingga penggunaan agen ini kurang meluas. Reaksi alergi adalah efek samping yang paling umum yang terkait dengan penggunaan sefalosporin. Reaksi dapat terjadi di kulit, manifestasi di lokasi infuse seperti ruam, pruritus, dan anafilaksis (<0,02%). Kesamaan structural antara penisilin dan sefalosporin (masing-masing berisi cincin β-laktam) telah menyebabkan kebingungan tentang cross-alergenisitas antara dua kelas obat. Vancomycin menjadi aternatif cefazolin dapat institusi dengan tingkat kejadian MRSA yang tinggi atau untuk pasien yang alergi β laktam (Dipiro, 2008).

8.      ANTIBIOTIK PROFILAKSIS BERDASARKAN JENIS OPERASINYA

Jenis-jenis pemilihan antibiotic berdasarkan jenis operasinya

Jenis Pembedahan	Patogen Penginfeksi	Regimen profilaksis Yang direkomendasikan	Keterangan
1.      Pembedahan Gastrointestinal
a.      Gastroduodenal b.      Saluran Empedu c.       Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) d.      Appendectomy e.       Colorectal f.        Endoskopi Gastrointestinal	Gram Negatif Bacillus Enterik Gram positif Cocus Enteric, Anaerob oral	Ceftazolin 1 g x 1	Hanya untuk pasien yang berisikotinggi (penyumbatan,  perdarahan, maglinasi, terapi penekan asam, obesitas)
	Gram Negatif bacillus Enterik, bakterianaerob	Cefazolin 1 g x 1 untukpasien yang beresiko tinggi	Hanya untuk pasien yang beresiko tinggi (kolesitisakut, batu pada saluran, pernah operasi saluran empedu, jaundice, umur> 60 th, obesitas diabetes mellitus
	Gram Negatif bacillus Enterik, bakteri anaerob	Ceftriaxone 1 g x 1	Long-acting sefalosporin lebih disukai
	Gram Negatif bacillus Enterik, bakterianaerob	Cefoxitin atau Cefotetan 1g x 1	Dosis intraoperative kedua cefoxitin mungkin disyaratkan apabila prosedur berlangsung lebih dari 3 jam
	Gram Negatif bacillus Enterik, bakterianaerob	PO : Neomicyn  1 g + erytromisin base 1 g pada jam 13:00, 14:00 dan 23:00 1 hari sebelum operasi plus persiapan mekanisme bowel IV : Cefoxitin atau cefotetan 1g x 1	Manfaat atas penggunaan oral yang ditambahkan intravena masih controversial kecuali untuk colostomy reversal dan reseksi rectal
	Variabel tergantung pada prosedur tapi biasanya gram-negatif basilus enterik, gram positive cocci, anaerobes oral	PO : Amoxicilin 2g x 1 IV : Ampicilin 2 g x 1 atau seftazolin 1g x 1	Hanya direkomendasikan pada pasien yang beresiko tinggi. Menjalani prosedur yang rawan.
2.      Pembedahan urologic
a.      Reseksi Prostat, Reseksi kemih, cystoscopy	Escherichia coli	Cefazolin 1 g x 1	Umumnya tidak dianjurkan untuk pasien dengan kultururin preoperative steril
3.      PembedahanGynecological
a.      Operasi Caesar b.      Histerectomi	Gram Negatif basillus enteric, anaerob streptococcus group B, enterococcus	Sefazolin 2g x 1	Dapat di berikan sebelum awal sayatan atau setelah luka oprasi tertutup
	Gram negative basillus enteric, anaerob, streptococcus group B, enterococcus.	Vaginal : sefazolin 1g x 1 Abdominal : sefotetan 1 g x 1 atausefazolin 1g x 1	Antibiotic profilaksis tidak boleh lebih dari 24 jam.
4.      Pembedahan kepala dan leher
a.      Pembedahan Maxillofacial b.      Reseksi kanker pada kepala dan leher	Staphylococcisaureus, streptococci oral anaerob	Cefazollin 2 g atau clindamisin 600 mg,	Ulang dosis intraoperative untuk pembedahan yang berlangsung lebih dari 4 jam
	Staphylococcisaureus, streptococci oral anaerob	Clindamycin  600 mg pada saat induksi dan setiap 8 jam, 2 kali	Tambahkan gentamisin untuk proses bersih kontaminasi
5.      Pembedahan Cardiothoracic
a.      Pembedahan jantung b.      Pembedahan toraks	Staphylococcisaureus, Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium	Cefazolin 1g setiap 8 jam x 48 jam	Pasien >80 kg harus menerima 2 g cafazolin, pada prevalensi tinggi kejadian resistensi Staphilococcusaureus, vancomisin dapat dipertimbangkan
	S. aureus, S. epidermidis, Corynebacterium, enteric gram-negative bacilli	Cefuroxime 750 mg IV setiap 8 jam x 48 jam	Generasi pertama sefalosporin inadequate dan durasi pendek dari profilaksis tidak menunjukan efek yang adekuat.
6.      Pembedahan Vaskular
a.      Pembedahan Abdominal aorta and lower extremity vascular	S. aureus, S. epidermidis, enteric gram-negative bacilli	Cefazolin 1 g pada saat induksi dan setiap 8 jam x 2 dosis lebih	Meskipun komplikasi dari infeksi mungkin jarang terjadi,  pemindahan infeksi berhubungan dengan kejadian morbiditas yang signifikan
7.      Pembedahan Ortopedi
b.      Pembedahan tulang c.       Perbaikan tulang pinggul yang retak	S. aureus, S. epidermidis	Cefazolin 1 g x 1sebelum operasi, Kemudian setiap 8 jam x 2 dosis	Vankomisin dapat digunakan untuk pasien yang alergi terhadap penisilin.
	S. aureus, S. epidermidis	Cefazolin 1 g x 1 sebelum operasi, Kemudian setiap 8 jam x 48 jam	Penggabungan frakur di obati jika di perkirakan ada infeksi
8.      Pembedahan otak
a.      Prosedur pengalihan cairan serebrospinal b.      Crainotomy c.       Pembedahan sum-sum tulang	S. aureus, S. epidermidis	Cefazolin 1 g setiap 8 jam x3 dosis atau ceftriaxone 2 g x 1	Tidak ada obat lain yang menunjukan efek yang lebih baik di bandingkan cefazolin melalui penelitian RCT
	S. aureus, S. epidermidis	Cefazolin 1 g x 1 atau cefotaxime 1 g x 1	Trimethoprim–sulfamethoxazole (160/800mg) IV x 1 dapat di subtitusi untuk pasien yang alergi penicillin.
	S. aureus, S. epidermidis	Cefazolin 1 g x 1	Penelitian terhadap Perbandingan terhadap dengan agen antibiotic yang lain terbatas.

9.      JADWAL PEMBERIAN ANTIBIOTIK

Untuk kasus bedah, profilaksis diberikan untuk tindakan bedah tertentu yang sering disertai infeksi pasca bedah atau yang berakibat berat bila terjadi infeksi pasca bedah. Antibiotik profilaksis digunakan untuk membantu mencegah infeksi. Jika seorang ibu dicurigai atau didiagnosis menderita suatu infeksi, pengobatan dengan antibiotik merupakan jalan yang tepat. Pemberian antibiotik profilaksis 30 menit sebelum memulai suatu tindakan, jika memungkinkan, akan membuat kadar antibiotik dalam darah yang cukup pada saat dilakukan tindakan.

Dalam operasi bedah sesar, antibiotik profilaksis sebaiknya diberikan sewaktu tali pusat dijepit setelah bayi dilahirkan. Satu kali dosis pemberian antibiotik profilaksis sudah mencukupi dan tidak kurang efektif jika dibanding dengan tiga dosis atau pemberian antibiotik selama 24 jam dalam mencegah infeksi (Saifudin, 2008).

Dilihat dari waktu saat pemberian antibiotik profilaksis pada umumnya 30 – 60 menit sebelum operasi, secara praktis umumnya diberikan pada saat induksi anestesi. Pada bedah sesar, untuk menghindari masuknya antibiotik pada janin, antibiotik dapat diberikan segera setelah penjepitan tali pusat (Saifudin, 2008). Lama penggunaan antibiotik yang digunakan untuk keperluan profilaksis pada umumnya memiliki waktu paruh yang pendek ( 1- 2 jam). Oleh karena itu, pemakaian antibiotik harus diulang apabila operasi telah berlangsung 1 jam atau lebih. Namun, pada penelitian lain didapatkan slow clearance antibiotik pada saat operasi. Sefuroksim yang memiliki waktu paruh 1 – 2 jam, dapat bertahan sampai 2 – 4 jam sehingga dengan pemberian tunggal tampaknya konsentrasi antibiotik dalam jaringan masih tetap terpelihara (Saifudin, 2008).

Kombinasi 1 g neomycin dan 1 g erythromycin base diberikan oral pada 19, 18, dan 9 jam sebelum operasi adalah regimen oral yang paling umum digunakan di AS. Selama 24 jam pertama, infeksi tergantung pada jumlah koloni bakteri yang ada. Pada dua jam pertama mekanisme pertahanan tubuh bekerja untuk menurunkan jumlah bakteri. Empat jam berikutnya, jumlah bakteri konstan karena terjadi keseimbangan antara bakteri yang bermultiplikasi dan bakteri yang dibunuh oleh sistem pertahanan tubuh. Enam jam pertama ini disebut sebagai periode emas (Golden Period), setelah itu bakteri bermultiplikasi secara eksponen. Antibiotik menurunkan pertumbuhan bakteri secara geometrik dan menunda reproduksi bakteri. Profilaksis antibiotik diberikan untuk memperlama `Golden Period’ .

Pedoman untuk Memilih Antibiotik Profilaksis

Obat-obatan profilaksis harus diarahkan terhadap organisme yang mempunyai kemungkinan terbesar dapat menyebabkan infeksi, tetapi tidak harus membunuh atau melemahkan seluruh patogen. Untuk sebagian besar tindakan, sefalosporin generasi pertama atau kedua yang tidak mahal, seperti sefazolin, mempunyai half-life yang cukup panjang dan aktif terhadap stafilokoki dan streptokoki, efektif apabila diberikan secara intravena (IV) 30 menit sebelum pembedahan. Kecuali pada apendektomi, di mana sefoksitin (Mefoxin) atau sefotetan (Cefotan) lebih baik karena lebih aktif dari pada sefazolin terhadap organisme anaerobik dalam usus.

Antibiotik profilaksis diberikan dalam dosis yang menunjukkan konsentrasi efektif sebelum kontaminasi bakteri intraoperatif. Pemberian yang dianjurkan adalah 30-45 menit sebelum insisi kulit (biasanya bersamaan dengan induksi anestesia).

10.  RESISTENSI ANTIBIOTIK

Resistensi antibiotik merupakan masalah kesehatan masyarakat utama di seluruh dunia. Ketika seseorang terinfeksi bakteri yang resisten antibiotik, pengobatannya menjadi lebih sulit dan harus menggunakan obat yang lebih kuat dan lebih mahal dengan lebih banyak efek samping. Contoh bakteri yang telah menjadi resisten terhadap antibiotik termasuk spesies yang menyebabkan infeksi kulit, meningitis, penyakit menular seksual, tuberkulosis, dan infeksi saluran pernapasan seperti pneumonia.

Resistensi antibiotik adalah kondisi ketika suatu strain bakteri dalam tubuh manusia menjadi resisten (kebal) terhadap antibiotik. Resistensi ini berkembang secara alami melalui mutasi evolusi acak dan juga bisa direkayasa oleh pemakaian obat antibiotik yang tidak tepat. Setelah gen resisten dihasilkan, bakteri kemudian dapat mentransfer informasi genetik secara horisontal (antar individu) dengan pertukaran plasmid. Mereka kemudian akan mewariskan sifat itu kepada keturunannya, yang akan menjadi generasi resisten. Bakteri bisa memiliki beberapa gen resistensi, sehingga disebut bakteri multiresisten atau “superbug”.

Sifat resistensi antibiotik pada dasarnya ditentukan oleh genom mikroba. Resistensi mikroba terhadap antibiotika dapat berupa resistensi intrinsik atau acquired resistance. Resistensi intrinsik adalah resistensi secara natural yang dimiliki oleh suatu jenis mikroba dan biasanya ditentukan oleh gen kromosom. Selain itu, acquired resistance terjadi pada sel sebelumnya pada keadaan rentan, diikuti dengan perubahan ke genom yang ada atau melalui transfer informasi genetik antar sel. Kemudian, informasi tersebut diteruskan kepada sel anak pada saat pembelahan sel, yang menyebabkan sel berikutnya menjadi kebal berkat informasi yang diberikan pada saat pembelahan.

Secara ringkasnya resistensi dapat dijabarkan menjadi dua, yaitu sifat mikroba dari awal sudah resisten dan mikroba yang pada awalnya peka, kemudian menjadi tidak peka terhadap antibiotik yang bersangkutan. Alasan kenapa pada saat kita meminum antibiotik harus dihabiskan semua adalah untuk mencegah adanya mikroba yang tersisa, dengan kata lain mikroba belum habis tuntas bila penggunaan antibiotik dihentikan dihentikan secara tiba-tiba, hal ini menyebabkan mikroba secara alamiah memberikan informasi kepada sel anak (sel berikutnya) pada pembelahan agar memiliki pertahanan dalam menghadapi antibiotik yang hampir membuat mikroba tersebut mati.

Macam-Macam Resistensi Bakteri Terhadap Antibiotik

·         Resistensi terhadap penisilin dan sefalosporin

Resistensin bakteri terhadap penisilin dapat timbul akibat adanya mutasi yang menyebabkan dihasilkannya produksi pengikat penisilin yang berbeda atau akibat bakteri memerlukan gen-gen protein pengiakt penisilin yang baru. Resistensi terhadap penisilin juga dapat muncul akibat bakteri memiliki sistem transfor membran luar (outer membrane) yang terbatas, yang mencegah penisilin mencapai membran sitoplasma (lokasi protein pengikat penisilin). Hal ini dapat terjadi akibat adanya mutasi yang mengubah porin yang etrlibat dalam transport melewati membrane luar. Hal lain yang memungkinkan terjadinya resistensi bakteri terhadap penisilin dan sefalosporin adalah apabila bakteri memiliki kemampuan untuk memproduksi β-laktamase, yang akan menghidrolisis ikatan pada cincin β-laktam molekul penisilin dan mengakibatkan inaktivasi antimikroba.

Resistensi mikroorganisme pathogen terhadap penisilin dan sefalosporin paling sering terjadi akibat bakteri memiliki gen pengkode β-laktamase. Terdapat 3 kelas besar β-laktamase, yaitu penisilinase, oksasilinase, dan karbenisilinase. Penisilinase memiliki kisaran aktivitas yang luas terhadap penisilin dan selafosporin , sedangkan oksasilinase dan karbenisilinase  memiliki aktivitas yang lebih terbatas.

Pada bakteri enteric (bakteri fakultatif anaerob gram negative yang terdapat dalam intestinal manusia), β-laktamase dihasilkan dalam konsentrasi rendah dan terikat pada membrane luar. Enzim ini mencegah antimikroba β-laktan untuk mencapai tapak target pada membrane sitoplasma dengan cara merusaknya saat antimikroba tersebut melewati membrane luar dan lapisan periplasma (periplasma space). Gen yang mengkode β-laktamase terdapat pada kromosom bakteri, pada bebrapa strain bakteri juga terdapat pada plasmid dan transposon. Sebagian besar bakteri resisten penisilinjuga memilki gen β-laktamase pada plasmid terutama plasmid R dan tranposon. Gen β-laktamase yang paling banyak terdapat secara luas adalah TEM-1 yang terdapat pada transposon Tn4.

Staphylococci resisten-metisilin terjadi akibat produksi protein alami pengikat penisilin PBP 2a atau 2’ yang memiliki afinitas rendah pada pengikatan metisilin. Sifat resistensi dikode oleh gen kromosom bakteri (mecA) yang tidak ditemukan pada semua strain Staphylococcus aureus sensitive-metisilin. Gen ini nampaknya terbatas pada Staphylococci, namun gen lain pada Streptococci juga mengkode PBP yang memiliki afinitas rendah terhadap metisilin dan antimikroba β-laktam lainnya.

·         Resistensi Terhadap Vankomisin

Resistensi vankomisin berkembang akibat adanya enzim pada sel bakteri yyang resisten, yang akan membuang residu alanin dari bagian peptida peptidoglikan. Vankomisin tidak dapat terikat pada peptide yang berubah, namun peptide yang berubah tersebut dapat tetap berfungsi dalam formasi ikatan silang selama sintesis peptidoglikan, sehingga bakteri resisten vankomisin tetap dapat membuat dinding sel fungsional.

·         Resisten Terhadap Tetrasiklin

Resistensi bakteri terhadap tetrasiklin dapat muncul bila dihasilkan membran sitoplasma yang berbeda (bentuk perubahan) dan mencegah pengikatan tetrasiklin pada subunit 30S ribosom, sehingga sintesis protein dapat terus berlangsung. Mekanisme resistensi tetrasiklin lainnya adalah resistensi pompa eflux, didasarkan atas transpor tetrasiklin keluar sel secara cepat, sehingga mencegah akumulasi tetrasiklin pada dosis toksik, sehungga sintesis protein bakteri tidak terhambat. Hal ini terjadi akibat adanya mutasi pada gen yang menyebabkan protein eflux tetrasiklin.

Secara normal, pada saat tetrasiklin berdifusi melewati membran sitoplasma bakteri, tetrasiklin akan dikonversi dalam bentuk ionik. Hal ini membuat tetrasiklin tidak lagi dapat berdifusi melewati membran sehingga menyebabkan akumulasi tetrasiklin di dalam sel, yang akhirnya dapat menghambat sintesis protein bakteri dan menyebabkan kematian sel bakteri.

Protein eflux tetrasiklin adalah protein membran sitoplasma yang mentranspor bentuk nondifusible tetrasiklin keluar sitoplasma. Pada sel bakteri yang resisten, tetrasiklin dikeluarkan dari sitoplasma secepat difusinya kedalam sel, sehingga mencegah akumulasi tetrasiklin yang dapat menghambat sintesis protein.

·         Resistensi Terhadap Aminoglikosida

Resistensi terhadap antibiotik golongan aminoglikosida muncul karena sel bakteri memproduksi enzim-enzim yang dapat menambah fosfat, asetat, atau gugus adenil pada berbagai macam tempat pada antibiotik aminoglikosida. Antibiotik aminoglikosida yang telah dimodifikasi tersebut nantinya tidak akan mampu terikat pada subunit 30S ribosom sehingga tidak lagi dapat menghambat sintesis protein.

Pada dasarnya, satu macam enzim yang telah digunakan untuk memodifikasi aminoglikosida tidak akan mampu memodifikasi aminoglikosida yang lain. Hal ini mencegah penambahan mutasi yang akan meningkatkan kisara modifikasi aminoglikosida oleh enzim pemodifikasi aminoglikosida. Sebagai contoh, tapak ikatan yang dimodifikasi oleh suatu muatan resisten-sreptomisin mengubah suatu asam amino pada protein S12 pada subunit 30S ribosom bakteri. Turunan semisintetik dari aminoglikosida selanjutnya didesain untuk resisten terhadap enzim pemodifikasi aminoglikosida tersebut. Amikasin adalah salah satu aminoglikosida semisintetik yang sangat resisten terhadap modifikasi oleh enzim sehingga banyak bakteri sensitif terhadap antibiotik ini.

Resistensi aminoglikosida juga muncul atas dasar penurunan aktivitas transpor antimikroba ke dalam sel bakteri. Aminoglikosida tidak ditranspor kedalam sel oleh spesies bakteri Bacteroides, sehingga Bacteroides resisten terhadap antimikroba ini. Escherichia coli juga lebih resisten terhadap aminoglikosida dalam kondisi anaerob seperti pada saluran pencernaan manusia.

·         Resistensi Terhadap Kloramfenikol

Resistensi kloramfenikol mayoritas disebabkan oleh adanya enzim yang menambahkan gugus asetil kedalam antibiotik. Kloramfenikol yang terasetilasi tidak akan dapat terikat pada submit 50S ribosom bakteri, sehingga tidak mampu menghambat sinetsis protein.

Mayoritas bakteri yag resistensi terhadap kloramfenikol memiliki plasmid dengan sebuah gen yang mengkode kloramfenikol astiltransferase. Enzim ini menginaktivasi kloramfenikol yang telah melewati membran plasma dan memasuki sel. Kloramfenikol asetiltransfase diproduksi secara terus menerus oleh mayoritas Gram negatif, namun pada Staphylococcus aureus, sintesis enzim ini diinduksi oleh kloramfenikol.

·         Resistensi Terhadap Makrolida

Eritromisin dan antibiotik golongan makrolida yang lain terikat pada subunit 50S ribosom bakteri dan mengeblok sintesis potein. Pada beberapa kasus, resistensi terhadap antibiotik makrolida terjadi akiat mutasi pada target antibiotik. Mekanisme utama resistensi makrolida adalah didasarkan atas enzim RNA metilase yang menambahkan gugus metil kedalam gugus adenin spesifik pada subunit 50S rRNA. Antibiotik makrolida termasuk eriromisin tidak akn terikat pad rRNA yang termetilasi.

Pada Escherchia coli dan beberapa strain bakteri resisten-eritromisin lainnya, terdapat perubahan pada gen pengkode protein L4 atau L12 eritromisin pada subunit 50S ribosom bakteri, mengakibatkan penurunan afinitas eritromisin terhadap ribosom. Pada Staphylococcus aureus, resistensi eritromisin akibat dimetilasi residu adenin pada rRNA 23S.

·         Resistensi Terhadap Fluorokuinolon

Antibiotik golongan fluorokkuinolon seperti halnya siprofloksasin dan norfloksasin terikat pada subunit β enzim DNA girase, dan mengeblok aktivitas enzim yang essensial dalam menjaga supercoling DNA dan penting dalam proses replikasi DNA. Mutasi pda gen pengkode DNA girase menyebabkan diproduksinya enzim yang aktif namun tidak dapat diikat oleg fluorokuinolon.

·         Resistensi Terhadap Rifampisin

Rifampisin (rifampin) terikat pada subunit β-RNA polimerase bakteri dan menghambat fungsi enzim ini dalam transkripsi mRNA. Rifampisin memiliki afinitas terhadap RNA polimerase bakteri yang lebih tinggi dibandingkan terhadap RNApolimerase mamalia, sehingga rifampisin dapat mengeblok transkripsi mRNA dan sintesis protein pada sel manusia. Resistensi terhadap rifampisi muncul akibat mutasi pada gen subunit RNA polimerase. RNA polimerase yang berubah akibat mutasi tersebut berfungsi secara normal, namun tidak dapat dihambat oleh rifampisin.

·         Resitensi Terhadap Sulfonamid dan Trimetoprim

Sulfa drug (sulfonamid) dan trimetropin meghambat reaksi yang berbeda pada jalur metabolisme yang memproduksi asam tetrahidrofolat (tetrahydrofolic -acid), yang merupakan kofaktor esensial dalam sintesis asam nukleat. Resistensi terhadap sulfonamid dan trimetoprim disebabkan oleh mutasi pada gen pengkode enzim yang terlibat dalam jalur metabolisme sintesis asam tetrahidrofolat. Enzim berubah berfungsi secara normal namun tidak dihambat oleh sulfanaid dan trimetoprim.

11.  INTERVENSI NON-PHARMACOLOGIC

1.      Menggunakan teknik aseptik

( ruangan, personel, pasien, instrumen bedah )

2.      Mempertahankan keadaan normothermia pada periode intraoperatif

Pasien yang mendapatkan anestesi sistemik selama operasi, temperatur tubuhnya bisa turun 1°C - 1,5°C. Hipotermia selama operasi terjadi berkaitan dengan fungsi kekebalan tubuh terganggu, penurunan aliran darah ke jaringan, penurunan tekanan oksigen jaringan, dan peningkatan risiko SSI. Upaya untuk mempertahankan normothermia intraoperatif harus dilakukan, bisa menggunakan selimut penghangat dan penghangat cairan intravena untuk mempertahankan suhu tubuh di atas 36°C (97°F). Salah satu percobaan prospektif dari 200 pasien yang menjalani bedah kolorektal menemukan bahwa pemeliharaan normothermia dapat menurangi tingkat infeksi pasca operasi bersama dengan parameter morbiditas lainnya, termasuk length of stay.

3.      Pemberian oksigen tambahan pada periode perioperatif

Tekanan oksigen yang rendah dalam jaringan meningkatkan risiko kolonisasi bakteri dan SSI dengan mengurangi efisiensi aktivitas neutrofil. administrasi oksigen konsentrasi tinggi (80% melalui ventilator atau 12 L / min melalui masker oksigen) mengurangi tingkat infeksi pasca operasi secara signifikan dalam uji coba multicenter acak dari 500 pasien yang menjalani bedah kolorektal.

4.      Kontrol glukosa perioperatif agresif

Diabetes dan kontrol glukosa yang buruk merupakan faktor risiko untuk SSI. Peningkatan risiko infeksi dianggap karena kedua komplikasi makrovaskular (vaskulopati dan penyakit venooklusif) dan mikrovaskuler (kekurangan imunologi halus, termasuk neutrofil disfungsi dan penurunan complement dan aktivitas antibodi). Kontrol agresif kadar glukosa darah pada perioperatif menurunkan kejadian SSI pada penderita diabetes yang menjalani operasi jantung dan sedang dievaluasi pada jenis operasi lain dan pasien nondiabetes.

12.  EVALUASI TERAPI

Ketika mengevaluasi hasil terapi antibiotika profilaksis bedah, penting untuk membedakan adanya potensi SSI dari infeksi pasca operasi lain atau komplikasi. Meskipun demam dan leukositosis biasa terjadi pada periode pasca operasi segera, biasanya mengatasi dengan ambulation tepat, penghapusan tepat waktu dari alat invasif, pencegahan dan / atau resolusi atelektasis melalui perawatan pernapasan yang optimal dan analgesik yang efektif. Itu Penting untuk mengingat bahwa
munculnya infeksi distal, seperti pneumonia, bukan merupakan kegagalan profilaksis bedah. Profilaksis harus sesingkat mungkin karena lama rejimen profilaksis mungkin berkontribusi pada pemilihan organisme resisten dan membuat infeksi lebih sulit untuk diobati.

Sisi pembedahan yang terlihat merupakan penentu paling penting adanya infeksi. Drainase nanah dari sayatan disertai dengan kemerahan, hangat dan rasa sakit atau nyeri sangat sugestif dari SSI. Menurut definisi, setiap sisi pembedahan yang membutuhkan sayatan dan drainase oleh ahli bedah dipertimbangkan infeksi tanpa terlihat. Kegagalan untuk menyembuhkan luka juga dilihat biasanya dengan SSIs, meskipun teknik pembedahan dan status gizi mungkin faktor kontribusi penting.

Tanda dan gejala yang konsisten dengan SSI berkaitan dengan operasi sebelumnya yang merupakan pertimbangan penting ketika mengevaluasi hasil terapi setelah  profilaksis pembedahan. Banyak SSIs tidak akan terlihat selama rawat inap. Bahkan SSIs tidak mungkin menjadi jelas hingga 30 hari kemudian atau, dalam kasus implantasi prostesis, hingga 1 tahun kemudian. Dengan demikian, kejadian sebenarnya dari SSIs dapat ditentukan hanya dengan melengkapi komprehensif pengawasan setelah penghentian.  Semua studi meneliti efikasi profilaksis pembedahan harus termasuk follow up setelah penghentian yang cukup agar dapat benar-benar menilai keberhasilan setiap rejimen profilaksis.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2013, Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, Theurapeutic Guidelines of AmericanSociety of Health-System Pharmacists.

Dipiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G., Posey, L. M., 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach,  7th Edition, McGrawHill, USA.

Fry D.E., 2003, Surgical Site Infetion: Pathogenesis and Prevention, Medscape, http://www.medscape.com

Katzung, B.G., 2004, Farmakologi Dasar dan Klinik, SalembA Medika, Jakarta, 196-199.

Menkes RI, 2011, Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/Menkes/Per/XII/2011, Kemenkes RI

Munckhof W., 2005, Antibiotic For Surgical Prophylaxis, Austraian Prescriber Vol 28 Number 2, Austraia

Meakins, J.L., 2008, Prevention of Postoperative Infection, ACS Surgery: Principles and Practice, Basic Surgical and PerioperatifConsicerations.

SIGN, 2000, Antibiotic Prophylaxis in Surgery A National Clinical Guideline, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Royal College of Physicians, Edinburgh.

Yuwono, 2013, Pengaruh Beberapa Faktor Risiko Terhadap Kejadian Surgical Site Infection (SSI) Pada Pasien Laparotomi Emergensi. JMJ, Vol.1, Nomor 1, Mei 2013, Hal: 16 - 25